Prima pagină Activitate Cercetare ştiinţifică Asociaţia pentru ATI A. Mogoseanu Educaţie medicală Raportarea anonimă a accidentelor în ATI Legislaţie Evenimente clinice 2020 Registre naţionale Directionare 3.5%
Directionare 20%

SRAATI - Sistemul de raportare a incidentelor în ATI

1.1. Persoana care raporteaza este: (selectati campul potrivit): 1.2. Rolul persoanei care raporteaza incidentul in actul anestezic (selectati campul potrivit):

1.3. Membrii echipei prezente in timpul incidentului:

Optiunea1: Optiunea2:

1.4. Experienta medicului titular consta in ani experienta in anestezie, este recunoscut atestat ca medic primar/ specialist din anul . Medicul este dupa ore de munca continua, fara odihna (dupa ore de garda)

2.1. Sexul M F 2.2. Varsta 2.3. Tipul spitalizarii Continua Zi Urgenta, operat in ziua internarii 2.4. Tipul interventiei chirurgicale 2.5. Riscul ASA I II III IV V 2.6. Patologia asociata cardiovasculara respiratorie digestiva reno-urinara neurologica boli de sistem altele 2.7. Motivele internarii traumatism/politrumatism afectiune medicala urgenta chirurgicala sarcina altele 2.8. Tipul interventiei chirurgicale 2.9. Interventia chirurgicala este: minora majora 3.1. Tipul anesteziei 3.2. Managementul caii aeriene IOT/INT masca laringiana ventilatie pe masca "jet ventilation" traheostomie 3.3. Anestezice utilizate anestezice inhalatorii anestezice intravenoase non-opioide opioide relaxante musculare depolarizante relaxante musculare nedepolarizante

3.4. Anestezia regionala

3.4.1. Modul de administare a anestezicelor monodoza (single shot) administrare continua bolusuri repetate 3.4.2 Tipul anesteziei anestezie spinala anestezie epidurala blocuri de plexuri nervoase/nervi periferici pentru membru superior/inferior 3.4.2.1 Altele bloc Bier bloc de nerv intercostal bloc retrobulbar anestezia pe cateter intrapleural

3.5. Monitorizare intraanestezica

3.5.1. Aparatura alarma de presiune in caile aeriene alarma VtE (volume expirate) senzor de oxigen monitorizarea concentratiei gazelor inspirate 3.5.2. Monitorizarea pacientului ECG TA neinvaziva/invaziva SpO2 capnometria si capnografia termometria ascultatia cateterizarea arterei pulmonare ecocardiografie transtoracica/transesofagiana monitorizarea blocului neuromuscular monitorizarea BIS 4.1. Locul incidentului 4.2. Momentul incidentului 4.3. Incidentul a fost recunoscut imediat cu intarziere

4.4 Descrierea Incidentului

4.4.1. Aspectul general al evenimentului

4.4.2. Incidental este in legatura cu (a se raporta separat fiecare incident)

4.4.2.1. Calea aeriana 4.4.2.2. Aparatul respirator: 4.4.2.3. Aparatul cardio-vascular: 4.4.2.4. Anestezia regionala: 4.4.2.5. Manevrele efectuate canularea vasculara: 4.4.2.6. Echipamentul anestezic: 4.4.2.7. Monitorizare intraanestezica: 4.4.2.8. Pozitionarea pacientului: 4.4.2.9. Altele: 4.4.2.10. Relatii interumane: 4.4.2.11. Incident farmacologic:

4.4.2.12. Medicamentul incriminat Medicamentul necorespunzator Medicament intentionat a se administra Interactiuni intre MI si MII

4.5. Scurta descriere a incidentului (fara a reda informatii care ar putea duce la identificarea pacientului/medicului/echipei medicale/ institutiei)

4.6. Mijloacele care au facilitatat observarea evenimentului (alegeti doua din cele enuntate):

Optiunea1: Optiunea2:

4.7. Medicatia utilizata in managementului incidentului

Medicament1: Medicament2: Medicament3: 4.8. Conduita clinica in managementul incidentului oprirea interventiei/anesteziei modificarea interventiei/anesteziei utilizarea protocoalelor standardizate/experientei personale 4.9. Scurta descriere a modului de abordare si rezolvare a incidentului 5.1. Severitate potentiala (spatiu / selectati campul corespunzator): 5.2. Evolutia (daca este cunoscuta in momentul raportarii):

5.3. Ce a dus la producerea incidentului? (alegeti campurile corespunzatoare)

5.3.1. Cauze principale care au dus la producerea incidentului (alegeti campurile corespunzatoare)

5.3.1.1. Factori personali: 5.3.1.2. Factori ce tin de echipa : 5.3.1.3. Echipament: 5.3.1.4. Mediu de lucru: 5.3.1.5. Administratie:

5.3.2. Cauze secundare care au dus la producerea incidentului (alegeti campurile corespunzatoare)

5.3.2.1. Factori personali: : 5.3.2.2. Factori ce tin de echipa : 5.3.2.3. Echipament: 5.3.2.4. Mediu de lucru: 5.3.2.5. Administratie: 5.4. Ce a inlesnit agravarea pagubelor (daunelor)? (alegeti campurile corespuzatoare) comunicarea/coordonarea slaba in echipa de anestezie comunicarea/coordonarea slaba in echipa de chirurgie comunicarea/coordonarea slaba intre echipa de chirurgie si cea de anestezie slaba/lipsa punerii in tema(comunicarii cu pacientul) slaba/lipsa comunicarii in echipa lipsa verificarii oboseala boala volumul prea mare de munca lipsa experientei lipsa ajutorului in echipa absenta unor algoritmi corespunzatori slaba/lipsa monitorizarii capacitatea de concentrare si atentie deteriorata imprudenta slaba constiinta situationala slaba ierarhizare a sarcinilor prioritare rationament slab lipsa ajutorului (suportului) experimentat lipsa algoritmilor corespunzatori 5.5. Ce sugerezi pentru prevenirea acestui incident? (alegeti campurile corespunzatoare) echipament aditional pentru monitorizare intretinerea mai buna a echipamentului de monitorizare existent conditii mai bune de munca imbunatatirea supervizarii imbunatatirea comunicarii imbunatatirea capacitatii de convingere renuntarea la vechea rutina imbunatatirea echipamentului de monitorizare imbunatatirea ordonarii drogurilor imbunatatirea antrenamentului si a educatiei imbunatatirea organizarii cresterea personalului imbunatatirea disciplinei la verificarea listelor dezvoltarea unor algoritmi si ghiduri 5.6. In opinia ta incidentul putea fi prevenit incidentul nu putea fi prevenit 5.7. Incidentul a provenit din: 5.8. Daca ai selectat eroarea umana te rog specifica: